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四川通报6起欺诈骗取医保基金典型案例

发布时间:2019-11-12 12:28:18 浏览次数:4959

人民日报成都9月18日电(任重)-9月17日,四川省医疗保障局报告了6起典型的医疗保险基金欺诈案件。

一是巴中市平昌县光明医院利用虚假住院等手段骗取医疗保险基金

据调查,2013年1月至2018年6月,平昌光明医院利用参保人员的身份信息和医疗保险信息进行虚假住院、虚构住院费用,骗取医疗保险基金86.66万元。伪造相关住院手续498次,其中7次伪造被保险人住院信息,导致被保险公司拒绝为被保险人购买的商业健康意外保险付款。

医疗保险部根据《巴中市基本医疗定点医疗机构服务协议》第六十六条第(三)项第三款、第五款、第六款的规定,解除与光明医院的医疗保险服务协议,取消其医疗保险资格,并从医疗保险基金中收回86.66万元。平昌县光明医院原院长胡某、医院副院长孙谋、医院工作人员刘谋、王某等9人被追究欺诈刑事责任。医院前院长胡某被判处有期徒刑4年,并处罚金3万元。

二是绵阳政和祥医药连锁有限公司南河路一号店通过为非定点药店提供结算服务等方式骗取医疗保险基金。

经调查,绵阳正和祥医药连锁有限公司南河路一号店自2018年以来已向五家未被指定或违规暂停医疗保险结算的药店提供结算服务,总金额为79,200元。同时,利用被保险人慢性特殊疾病的医疗保险待遇,通过药品交换和大量信用卡后消费获得被保险人医疗保险基金,金额62,500元。

根据《绵阳市城镇职工基本医疗保险慢性病定点零售药店门诊协议》第九条第一款和第二款的规定,医保部门解除了与绵阳市政和祥药业有限公司南河路一号店的服务协议,取消了其定点医疗保险资格,收回了医疗保险基金,并处以五倍的罚款,共计849,900元。涉嫌犯罪行为已移交公安机关进一步调查。

三、乐山驳船骨堂骨科医院利用调剂诊疗项目等手段骗取医疗保险基金案

据调查,乐山博谷塘骨科医院2017年1月至2018年8月违反价格规定收费、调换诊疗项目、多记录虚假费用、医院员工虚假住院、不符合住院标准参保人员住院等,共发生医疗保险基金被套取(骗取)95.32万元。医院非法从事妊娠手术、非法为患者做好医院制剂等行为,违反了《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《中华人民共和国药品管理法》的有关规定。

根据《乐山市市区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第54、55、56条,医疗保险部暂停乐山市唐钢骨科医院医疗保险服务协议,暂停李某、周某医生医疗保险服务资格6个月,从医疗保险基金中追回953,200元,并处罚款179.5万元。卫生行政部门、市场和质量监督管理部门分别发出警告,没收违法所得10.55万元,并按有关规定处以47万元的行政罚款。公安机关依法逮捕了法定代表人彭谋谋,此案目前正在接受公安机关的调查。

四、眉山市彭山区冯明镇平乐社区第二卫生站利用阴阳处方等手段骗取医疗保险基金案

经调查,眉山市彭山区冯明镇平乐社区第二卫生站通过调换药品、诊疗项目、阴阳处方,将个人应承担的医疗费用计入医疗保险基金支付范围,骗取医疗保险基金,金额45.66万元。

医疗保险部根据《2018年基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第二章第21、67、68条的规定,解除了与眉山市彭山区冯明镇平乐社区第二卫生站定点医疗机构的医疗保险服务协议,并从医疗保险基金中收回456,600元。

五、凉山惠东花都医院、金达医院和惠利华南医院利用虚假检验报告等手段骗取医疗保险基金

2018年5月至2019年5月,凉山州惠东花都医院、惠东金达医院、惠利华南医院(三家医院为同一法人)通过挂床、长期出具虚假检验报告、多次收费等方式骗取医疗保险基金,涉案金额822,700元。与此同时,还有非法的做法,如非法的医疗实践。

根据《凉山基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第7章第62条和第8章第67条,医疗保险部解除了惠东花都医院与惠利华南医院之间的医疗服务协议,暂停惠东金达医院医疗服务协议三个月,从医疗保险基金中收回822.7万元,并处以111.2万元的罚款。卫生行政部门对违法行医和其他违反卫生法律法规的行为给予警告、51万元行政罚款、暂停医师执业、限期整改的行政处罚。惠利华南医院涉嫌犯罪,现已移交公安机关进一步调查处理。

六、广元市旺苍县居民赵xx等10人利用虚假发票等手段骗取医疗保险基金案件

据调查,2013年至2017年,赵xx与程xx等四人一起,利用李x等25名参保人员的医疗保险待遇,伪造异地的虚假病历、费用清单、住院发票等信息,报销广元市同级及理州区、旺苍县、青川县、朝田区等医疗保险部门的住院费用,涉嫌骗取医疗保险资金43笔,总金额216.48万元。

经审理,法院认定被告赵xx等四人伪造住院事实和非法占有发票,骗取医疗保险基金。数额巨大。被告李x等六人明知他人伪造住院事实和发票骗取医疗保险基金,仍向其提供医疗保险卡、银行卡等犯罪工具,数额较大。根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条。第二十六条、第二十七条规定追究十名被告人的刑事责任,退还赃款。

(编辑:李钱强和高红霞)

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